A relação terapêutica na psicoterapia psicanalítica. Experiências vividas por ex-pacientes / The therapeutic relationship in psychoanalytic psychotherapy. The experience lived by former patients

O presente estudo explora as experiências vividas de um processo psicoterapêutico por uma amostra clínica que realizou psicanálise ou psicoterapia psicanalítica. O principal objetivo é analisar e compreender como é que a relação entre psicoterapeuta e sujeito num processo psicanalítico ou psicoterapêutico psicanalítico é percebida em diferentes momentos, momentos inicial e final. O design de investigação remete para um estudo exploratório, recorrendo-se a um modelo de análise qualitativa de dados obtidos a partir de questionários e/ou entrevistas utilizando-se das recomendações metodológicas do Método de Investigação Qualitativa Consensual. Foram contactados cinco psicoterapeutas, e 13 sujeitos foram registrados como tendo aceitado realizar entrevista. Os dados foram recolhidos de 13 sujeitos que terminaram psicoterapia psicanalítica de longo tempo e psicanálise. Os dados revelaram diferentes argumentos acerca da relação terapêutica. Quanto ao momento inicial, os sujeitos evocaram mais conteúdos relacionados com questões/sentimentos acerca do próprio, enquanto que, relativamente ao momento final, os sujeitos evocaram mais conteúdos relacionados com a relação terapêutica e com o psicoterapeuta.(AU)

The present study explores lived experiences of the psychotherapeutic process in a clinical sample of those who finished a psychoanalytical psychotherapy or psychoanalysis. The main aim is to analyse and understand how the relationship between patient and therapist in the process of psychoanalytical psychotherapy or psychoanalysis is realized by the patients in different moments, initial and final moments. The research design was an exploratory study using qualitative analysis methodology by resorting to questionnaires and/or interviews, using methodological recommendations from the Consensual Qualitative Research (CQR) method. 5 psychotherapists were contacted, and 13 patients were registered as having agreed to make the interview. Data was collected from the 13 patients who finished a long-term psychodynamic psychotherapy or psychoanalysis. The data has shown different arguments about the therapeutic relationship. Patients evoke more contents related to questions/ feelings about themselves on an initial moment. On the contrary, on a final moment, patients evoke more contents related with the therapeutic relationship and toward psychotherapist.(AU)

Development of the family needs assessment tool for caregivers of individuals with neurological conditions in Latin America / Desarrollo del instrumento de evaluación de las necesidades familiares para cuidadores de personas con alteraciones neurológicas en Latinoamérica

This study developed and examined the psychometric proprieties of the Spanish Family Needs Assessment Tool (FNAT) for caregivers of individuals with neurological conditions in Latin America. Twentyseven items from previously published caregiver family needs scales were combined to represent nine types of needs. These items were administered to 308 caregivers of individuals with neurological conditions in Latin America. An exploratory factor analysis suggested the retention 14 items and five factors: Household Needs, Informational Needs, Financial Needs, Health Needs, and Social Support Needs. A confirmatory factor analysis then examined the fit of the five-factor solution and suggested adequate model fit. Cronbach's alphas for the overall scale and subscales suggested acceptable internal consistency. The FNAT holds promise to help researchers and clinicians assess the family needs of caregivers in Latin America.

El objetivo de este estudio fue evaluar las propiedades psicométricas del instrumento de evaluación de necesidades familiares (FNAT) en un grupo de 308 cuidadores de personas con alteraciones neurológicas en Latinoamérica. El FNAT consta de 27 ítems que miden algunas de las principales necesidades que experimentan los cuidadores de estas personas. Con el objetivo de determinar la estructura factorial del instrumento se realizó un análisis factorial exploratorio. Los resultados muestran que de los 27 ítems iniciales del instrumento se obtuvieron 5 factores (Necesidades de ayuda en tareas domésticas, necesidades de recibir información, necesidades apoyo financiero, necesidades de ayuda para mejorar la salud y necesidades de apoyo social) que estarían conformados por 14 ítems. Mediante un análisis factorial confirmatorio, se evaluó el nivel de ajuste de estos cinco factores cuyo resultado final muestra un ajuste adecuado del modelo y un nivel aceptable de consistencia interna tanto para la escala completa como para las subescalas. En conclusión, esta nueva versión del FNAT de 14 ítems posee buenas características psicométricas que lo hacen ser un instrumento confiable en la evaluación de las necesidades de cuidadores de personas con alteraciones neurológicas tanto en contextos clínicos como de investigación.

Cross-cultural adaptation of the Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD-2) in Portugal / Adaptação transcultural do Diagnóstico Psicodinâmico Operacionalizado (OPD-2) em Portugal

Background: The Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD-2) is internationally established as one of the major instruments available for clinical diagnosis and scientific research, being frequently used as an auxiliary tool in the selection of therapeutic interventions. Aims: 1) To describe the methodological aspects of the adaptation of the OPD-2 into Portuguese (Portugal and Brazil). 2) To assess inter-rater agreement for the different axes of the instrument when scoring clinical interviews. Method: The cross-cultural adaptation involved translation of the instrument by different independent translators, whose versions were compared in discussion groups in order to develop a final Portuguese version. In the presence of discrepancies regarding the translation of original concepts, the authors of the original instrument were contacted for clarification. Five interviews were used to assess inter-rater agreement. Each subject participated in two interviews, conducted by an experienced clinical psychologist. The interviews were recorded, transcribed and then analyzed by the principal investigator and by three independent examiners. Results: Axis IV (Structure) presented the highest inter-rater agreement (78%). Axes I (Experience of illness and prerequisites for treatment) and III (Conflict) showed the lowest inter-rater agreement results (66 and 57.7%, respectively). Conclusions: Our results point in the same direction as previous studies conducted in other countries. In our sample, the OPD-2 presented an acceptable inter-rater agreement; however, further studies are needed to assess the instrument's reliability (AU)

Introdução: O Diagnóstico Psicodinâmico Operacionalizado (OPD-2) constitui-se internacionalmente como um dos principais instrumentos de diagnóstico clínico e de investigação científica, sendo frequentemente utilizado como uma ferramenta auxiliar na seleção de intervenções terapêuticas. Objetivos: 1) Descrever os aspetos metodológicos do processo de adaptação transcultural do OPD-2 para a língua portuguesa (Portugal e Brasil). 2) Avaliar a concordância inter-avaliadores para os diferentes eixos do instrumento na cotação de entrevistas clínicas. Método: A adaptação transcultural envolveu a tradução do instrumento por vários tradutores independentes. As versões resultantes foram confrontadas em grupos de discussão para a redação da versão final do instrumento em português. Na presença de divergências relacionadas à tradução de alguns conceitos originais, os autores do instrumento original foram contactados para esclarecimento. Para a avaliação da concordância inter-avaliadores, foram utilizadas entrevistas de cinco sujeitos. Cada um dos sujeitos participou de duas entrevistas, conduzidas por uma psicóloga com experiência clínica. As entrevistas foram gravadas, transcritas e posteriormente analisadas pela investigadora principal e por três examinadores independentes. Resultados: O eixo IV (Estrutura) apresentou a maior concordância inter-avaliadores (78%). Os eixos I (Vivência da doença e pré-requisitos para o tratamento) e III (Conflitos) obtiveram a menor concordância inter-avaliadores (66 e 57,7%, respectivamente). Conclusão: Nossos resultados apontam na mesma direção de estudos anteriores realizados em outros países. Na nossa amostra, o instrumento obteve razoável concordância inter-avaliadores, porém novos estudos são necessários para investigar a confiabilidade do instrumento (AU)

Impacto de la prohibición de fumar en espacios cerrados sobre los ingresos por infarto agudo de miocardio en Uruguay / The impact of banning indoor smoking on hospital admissions for acute myocardial infarction

Introducción: la exposición al humo de tabaco ambiental aumenta 31 por ciento el riesgo de infarto entre no fumadores. En países desarrollados se observó reducción de los ingresos por infartoagudo de miocardio al prohibirse fumar en espacios cerrados. El presente estudio evaluó el impacto de la prohibición de fumar sobre el infarto agudo de miocardio en Uruguay, el primer país libre de humo de tabaco en las Américas. Material y método: se realizó un estudio ecológico comparando los ingresos por infarto en los 24 meses anteriores y posteriores a marzo de 2006 (fecha de la aprobación de la normativa que estableció la prohibición de fumar en espacios cerrados de uso público). Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes residentes en el país que tuvieran infarto de miocardio como diagnóstico principal de ingreso. El análisis estadístico se realizó mediante el test de chi cuadrado. Resultados: en las 37 instituciones participantes ingresaron 7.949 pacientes (66,4 ± 12,6 años, 35,1 por ciento mujeres), 4.346 en los dos años previos a las medidas y 3.603 en los dos años siguientes, lo que implicó una reducción de 17,1 por ciento. Hubo mayor reducción a menor edad de los pacientes: <45 años: 38,5 por ciento; 45 a 64 años: 14,8 por ciento; > 65 años: 16,9 por ciento, p < 0,05. Los viernes y sábados los ingresos descendieron 24,2 por ciento, de domingos a jueves 14,3 por ciento (p < 0,05). En los centros privados hubo 22,0 por ciento de reducción, en los públicos 6,3 por ciento, p < 0,05. Conclusiones: la prohibición de fumar en espacios cerrados se asoció a una disminución en los ingresos por infarto agudo de miocardio en nuestro país, siendo este efecto particularmente importante entre los más jóvenes. El beneficio predominó viernes y sábado yfue menor entre quienes se asisten en el sector público.

Introduction: exposure to environmental tobacco smoke increases the risk for infarction in 31 percent among nonsmokers.A decrease in hospital admission due to acute myocardial infarction was noticed in developed countries when indoor smoking was banned. The present studyanalyzed the impact of smoking bans on acute myocardial infarction in Uruguay, the first tobacco- smoke-freecountryin the Americas. Method: we conducted an ecological study that compared hospital admissions for infarction in the 24 months prior to March 2006 to admissions during the 24 months subsequent to that date (date when the anti-smoking regulation was passed, banning indoor public spaces). We retrospectively analyzed the medical records of patients residing in the country whose main diagnosis for admission was myocardial infarction. The statistic analysis was made by using the chi square test. Results: 7,949 patients were admitted in the 37 participating institutions (66,4 ± 12,6 years old, 35,1 percent women), 4,346 were admitted over the two year period prior to the new measures, and 3,603 during the two-year period subsequent to the prohibition, what implied a 17.1 percent drop. The younger the patients, the greater the drop: <45 years old: 38,5 percent; 45 to 64 years old: 14,8 percent; > 65 years old: 16,9 percent, p < 0,05. Admissions decreased by 24.2 percent on Fridays and Saturdays, and 14.3 percent from Sundays toThursdays (p < 0,05). Decrease was 22.0 percent in private institutions and 6.3 percent in public institutions, p < 0,05. Conclusions: Indoor smoking bans were associated to a decrease in hospital admission for acute myocardial infarction in our country, being this effect particularly important in the younger people. The benefit of this new legislation was more important on Fridays and Saturday and lower in those patients seen in the public sector.

Introdução: a exposição ao fumo de tabaco ambiental aumenta 31 por cento o risco de infarto entre os não fumantes. Nos países desenvolvidos observou-se uma diminuição das internações por infarto de miocárdio depois da proibição de fumar em espaços fechados. Este estudo faz uma avaliação do impacto da proibição de fumar sobre o infarto de miocárdio no Uruguai, o primeiro país livre de fumo de tabaco nas Américas. Material e método: fez-se um estudo ecológico comparando as internações por infarto de miocárdio nos 24 meses anteriores e posteriores a março de 2006, data da aprovação da legislação que proíbe fumar em espaços públicos fechados. Fez-se uma análise retrospectiva dos prontuários médicos dos pacientes residentes no Uruguaique apresentaram infarto como diagnóstico principal; os dados foram analisados utilizando o teste de Qui quadrado Resultados: Nas 37 instituições incluídas no estudo foram internados 7.949 pacientes (66,4 ± 12,6 anos, 35,1 por cento mulheres), 4.346 nos anos anteriores às medidas de proibição e 3.603 nos dois anos seguintes, com uma redução de 17,1 por cento. A redução foi maior nos pacientes mais jovens: <45 anos: 38,5 por cento; 45 a 64 anos: 14,8 por cento; > 65 anos: 16,9 por cento, p < 0,05. As internações nas sextas-feiras e sábados caíram 24,2 por cento, e de domingo a quinta-feira 14,3 por cento (p < 0,05). Nas instituições de assistência médica privada a redução foi de 22,0 por cento e de 6,3 por cento, p < 0,05 nos públicos. Conclusões: a proibição de fumar em espaços públicos fechados mostrou uma associação com uma redução das internações por infarto agudo de miocárdio observando-se um impacto especial em pacientes mais jovens. Este benefício foi predominante nas sextas-feiras e sábados e foi menor na população atendida no setor público.

Predicción de eventos coronarios a nueve años mediante el score de Framingham en Uruguay / Prediction of coronary events nine years using the Framingham score in Uruguay

Fundamento: el score de Framingham permite estimar el riesgo de cardiopatía isquémica a diez años a partir de la edad, sexo, niveles de colesterol, presión arterial, y presencia o no de diabetes y tabaquismo. El presente estudio tiene como finalidad evaluar la capacidad predictiva de ese score en nuestro país. Metodología: entre 1995 y 1998 se seleccionó al azar una muestra de asociados con características similares a las de los participantes del estudio de Framingham. Se calculó su riesgo cardiovascular mediante el score y se pesquisó el desarrollo de cardiopatía isquémica hasta 2007. Se analizó la capacidad de discriminación del score mediante el cálculo del área bajo la curva ROC y su calibración mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow. Resultados: entre los 1.110 participantes, el riesgo cardiovascular promedio estimado fue 12,4% en hombres y 6,3% en mujeres. La incidencia de cardiopatía isquémica a los nueve años fue 12,1% en hombres y 3,3% en mujeres. La discriminación del score fue 0,76 (IC 95% 0,69 a 0,83) en hombres y 0,63 (IC 95% 0,56 a 0,78) en mujeres y su calibración fue 6,82; p=0,56 en los hombres y 5,09; p=0,64 en las mujeres. Conclusiones: el score de riesgo de Framingham es adecuado para discriminar el riesgo de cardiopatía isquémica en los hombres, pero no en las mujeres de nuestro país. La calibración del mismo, ajustándolo de acuerdo a la prevalencia de factores de riesgo y la incidencia de eventos observada de nuestro medio, podría mejorar su capacidad de predicción.

Background: Framingham risk score allows to estimate the 10 years risk of ischemic heart disease taking into account age, gender, cholesterol and blood pressure levels, and diabetes and smoking presence or not. This study was performed to evaluate the predictive capacity of that score in our country. Methods: between 1995 and 1998 an associate’s random sample with similar characteristics to Framingham study participants was selected. Its cardiovascular risk was estimated with the Framingham score and the development of coronary heart disease was investigated until 2007. The scores discrimination capacity was analyzed with the area under the ROC curve and its calibration with the Hosmer-Lemeshow test. Results: among 1.110 participants, average cardiovascular risk was estimated in 12,4% for men and 6,3% for women. At 9 years, coronary heart disease occurs in 12,1% of men and 3,3% in women. The score discrimination was 0,76 (95% CI 0,69 to 0,83) in men and 0,63 (95% CI 0,56 to 0,78) in women, and its calibration was 6.82, p=0.56 in men and 5,09, p=0,64 in women. Conclusions: the Framingham risk score is adequate to discriminate the risk of coronary heart disease risk among men, but it is not adequate to do it in the women of our country. Its calibration taking into account local prevalence of risk factors and events incidence could improve its predictive capacity.

Menos uso de fármacos antihipertensivos en hipertensos con cifras menores de presión arterial

RESUMEN Fundamento: la hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más frecuente de mortalidad y morbilidad cardiovascular y presenta un pobre grado de control. Ante la percepción de que el tratamiento de los hipertensos podría relacionarse a las cifras halladas de presión arterial (PA), evaluamos el grado de tratamiento antihipertensivo en función de las cifras medidas de PA. Método: se dividió a los 700 hipertensos con PA ³ 140/90 mmHg del relevamiento epidemiológico de HTA en tres grupos de acuerdo a la PA sistólica (140-149 mmHg, 150-159 mmHg y ³ 160 mmHg), y en tres grupos de acuerdo a la PA diastólica (90-94 mmHg, 95-99 mmHg y ³ 100 mmHg). Se analizó el tratamiento antihipertensivo recibido en cada uno de estos seis grupos y en función de que el médico hubiera tomado la PA en la última consulta o no diabéticos o no, coronarios o no y mayores o menores de 65 años. Resultados: 45,8% de los hipertensos analizados recibía tratamiento antihipertensivo, cifra que subió a 65,3% en los pacientes con enfermedad coronaria. El 54,1% de los pacientes con PA sistólica ³ 160 mmHg recibía antihipertensivos, lo que disminuyó a 34,7% en el grupo de PA sistólica 150-159 mmHg y bajó a 27,1% en el grupo de PA sistólica 140-149 mmHg (p<0,00001). No hubo diferencia estadísticamente significativa en el tratamiento en relación con las cifras de PA diastólica. Conclusiones: comprobamos que en la práctica asistencial existe subtratamiento de la HTA en todos los rangos de PA sistólica y de PA diastólica, siendo menor el porcentaje de hipertensos tratados cuando menores son las cifras de PA sistólica, a pesar de que este grupo constituye dos tercios del total de los hipertensos analizados. Los pacientes con enfermedad coronaria están tratados en mayor porcentaje, al igual que a los que el médico les midió la PA en la última consulta, pero también en estos dos grupos de hipertensos se observa mayor subtratamiento ante cifras más bajas de PA sistólica. En necesario vencer la inercia clínica mediante educación médica continua, auditorías y otras estrategias de gestión para aumentar el porcentaje de pacientes hipertensos tratados y así reducir la pesada carga que esta enfermedad impone a nuestra sociedad.

SUMMARY Background: elevated blood pressure (BP) is the most prevalent cardiovascular mortality and morbidity risk factor and it is poorly controlled. We evaluated the degree of antihypertensive treatment in relation to level of elevated BP because we presumed that the antihypertensive therapy could be related to that fact. Methods: the 700 hypertensive of our hypertension survey with BP ³ 140/90 mmHg were divided in three groups according to systolic BP (140-149 mmHg, 150-159 mmHg and ³160 mmHg), and in three groups according to diastolic BP (90-94 mmHg, 95-99 mmHg and ³100 mmHg). The antihypertensive treatment in each one of these six groups was analyzed, and also in several groups: BP measured in the last consultation or not, and diabetic or not, coronary heart disease or not and older or younger than 65 years. Results: 45,8% of the analyzed hypertensive was under antihypertensive treatment, numbers that raised 65,3% in the patients with cardiovascular disease. 54,1% of the patients with SBP ³160 mmHg were receiving antihypertensive, figures that drops to 34,7% in the group of 150-159 mmHg SBP and lowered to 27,1% in the group of 140-149 mmHg SBP (p <0,00001). There was no statistically significant difference in the treatment in relation to the numbers of DBP. Conclusions: we verify that in the practice hypertensive therapy in underused in all ranges of SBP and DBP, being minor the percentage of treated hypertensive at lowers values of SBP, although this group constitutes 2/3 of all analyzed hypertensive. Higher percentage of therapy was observed in patients with coronary heart disease and in patients that the doctor had measured the BP in the last consultation. But also in these two groups of hypertensive antihypertensive therapy was underused with lower values of SBP. It is necessary to overcome the clinical inertia by continuing medical education, audits and other management strategies to increase the percentage of hypertensive treated and this way to reduce the load that this illness imposes our society.

Prevalencia del síndrome metabólico en una población adulta

RESUMEN Objetivo: determinar la prevalencia de síndrome metabólico en la población adulta y su asociación con variables de estilo de vida potencialmente modificables. Métodos: se estimó la prevalencia de síndrome metabólico de acuerdo a la definición del Programa Nacional de Educación en Colesterol (ATP III) de Estados Unidos, entre 1.411 participantes del estudio epidemiológico que se desarrolla desde 1995 en una muestra representativa de los asociados adultos de la institución. Se realizó ajuste por edad y por sexo de acuerdo a la composición de la población uruguaya. Resultados: la prevalencia no ajustada de síndrome metabólico fue 27,7% y la prevalencia ajustada fue 19,7%. En hombres la prevalencia ajustada fue 23,1% y en mujeres 18,1%. La obesidad o el sobrepeso estuvieron presentes en 93% de los portadores de síndrome metabólico. El 75% de quienes presentan la entidad no realizan actividad física regular. La prevalencia de acuerdo al nivel educativo fue 35,9%, 30,6% y 17,9% (p<0,0001) entre quienes tenían <=6 años, 6 a 12 y >12 años de estudio. La prevalencia entre individuos activos fue 25,2%, siendo de 32,3% y de 30,0% en jubilados y en desocupados (p =0,02). Conclusiones: el síndrome metabólico tiene alta prevalencia en la población estudiada, la que es particularmente elevada en los hombres. El sedentarismo, el sobrepeso y la obesidad son altamente prevalentes entre los portadores de esta entidad. Es necesario identificar a los pacientes con síndrome metabólico y optimizar su estilo de vida para prevenir el desarrollo de enfermedad coronaria. Las estrategias para promover el cambio de estilo de vida deben poner especial énfasis en los grupos de mayor prevalencia.

SUMMARY Objective: to determine prevalence of the metabolic syndrome in an adult population and its association with varying lifestyles. Methods: prevalence of the metabolic syndrome was estimated following the National Cholesterol Education Program (ATP III), United States, among 1 411 adult users of a health-center since 1995. Age and sexe adjustments were done according to the Uruguayan population. Results: unadjusted prevalence of the metabolic syndrome was 27,7% and adjusted prevalence was 19,7%. Adjusted prevalence among men was 23,1%, among women, 18,1%. Obesity and overweight were seen in 93% of the metabolic syndrome carriers. Regular physical activity was practiced by 25%. Prevalence according to educational level was 35,9%, 30,6% y 17,9% (p<0,0001) among those with 6 years, 6 to 12 and >12 years of education. Prevalence among active adults was 25,2%, while among retired and unemployed people, 32,3% and 30,0% respectively (p=0,02). Conclusions: prevalence of the metabolic syndrome was high among the studied population, particularly among men. Sedentarism, overweight and obesity are particularly prevalent among metabolic syndrome carriers. Carriers of metabolic syndrome should be identify in order to optimize their lifestyles and consequently to prevent coronary disease.